|
|
Анкета N 834б
для арестованных и задержанных с зачислением за О.Г.П.У.
Лица, давшие неверные показания в анкете, будут подвергнуты строжайшей ответственности
Вопросы: | Ответы:
1-я часть (заполняется заключенным)
1) Фамилия | Хармс Ювачёв
2) Имя и отчество | Даниил Иванович
3) Гражданин/ка какого государства | СССР
4) Национальность | Русский
5) Уроженец Ленинграда
Губ… уезд… вол… село/город Ленинград
б) Возраст (год рождения) /1905 год/ | 25 лет: родился в декабре месяце 1905 года.
7) Образование:
а) грамотен ли | а) среднее
б) окончил какую школу | б) окончил Петропавловскую школу и школу II-ой ст. в Детском селе
в) если не окончил, то ск. класс./курс. прошел | в) прошел класс/курс …
8) Состав семьи, место жительства и место работы каждого члена (отца, матери, детей, мужа, жены, братьев и сестер)
Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Возраст | Занятие или место работы и должность или профессия | Место жительства (адрес)
1. Отец | Иван Павлович | 73 г. | Пенсионер | Ленинград / Адрес мой
2. Сестра | Елизавета Ивановна | 22 г. | — | Адрес мой
9) Партийная принадлежность: | беспартийный
а) в какой партии состоит,
б) с какого времени
10) Профессия | Поэт
Название предприятия или учреждения | Профессия или должность
11) Место работы (службы):
а) с начала войны до 1/III 1917 г., | а) …Учился
б) с 1/III 1917г. по день ареста | б) Учился, а потом начал писать стихи. Печат/а/лся в Детском отделе госиздата и в журналах (детских)
12) Если состоял на государ. службе, то в каком чине | На службе не состоял
13) Если не служил и не работал по найму, то на какие средства жил | Сначала на средства отца, а потом на гонорары за свои стихи
14) Владел ли недвижимым имуществом, каким и где | не владел
15) Привлекался ли к ответственности по суду или в админ. порядке | Не привлекался
16) Отношение к воинской повинности: | Вневойсковик
а) воинское звание, род оружия или специальность; б) если освобожден, то на каком основании
17) Когда арестован | 10 декабря 1931 года
18) Кем арестован, по чьему ордеру и N ордера
19) Где арестован: а) губ.,уезд, вол., село, гор., улица и N дома; б) при каких обстоятельствах арестован (на своей квартире, в засаде, на собрании и проч.) | В Ленинграде. В квартире П.П. Калашникова. Петропавловская ул. д. N 4 кв. 36 (в засаде)
20) Когда и кем допрошен
21) Предъявлено ли обвинение и в чем именно
22) Место жительства перед арестом | Надеждинская 11 кв. 8 тел. 32-15
Примечание заключенного ___________
Подпись заключенного | Даниил Хармс
2-я часть (заполняется администрацией места заключения)
23) Официальное название места заключения | ДПЗ
24) По чьему ордеру арестован и N ордера | N 4528
25) За кем зачислен | 4 отд. СПО
26) Приметы заключенного
Примечание: ___________
Подпись заведывающего местом заключения | Смирнов
Ответы на вопросы анкеты надо писать чернилами (в крайнем случае химическим карандашом), четко, разборчиво, полностью выписывая слова, по возможности без помарок и поправок. |
|
